各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，沅江高新區(qū)管委會，市直有關(guān)單位，各醫(yī)藥定點機構(gòu)：
《沅江市開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治工作方案》已經(jīng)市人民政府同意。現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。
沅江市人民政府辦公室
2023年11月29日
沅江市開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占
醫(yī)保基金集中整治工作方案
為深入貫徹落實習(xí)近平總書記重要講話精神，進一步推動醫(yī)保基金管理風(fēng)險防控工作落地見效，按照省、益陽市統(tǒng)一部署，決定在全市開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治工作。現(xiàn)結(jié)合我市醫(yī)保基金監(jiān)管工作實際，制定本工作方案。
一、總體要求
切實提高政治站位，夯實政治責(zé)任，高度重視醫(yī)療保障基金管理風(fēng)險防控工作，把目前組織開展的日常全覆蓋檢查、飛行檢查、審計問題整改、經(jīng)辦管理風(fēng)險防控專項整治、藥品耗材進銷存管理專項治理等工作與開展打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治工作結(jié)合，對已經(jīng)開展的內(nèi)容更深入、更細致抓好落實，對還未涉及的重點整治內(nèi)容制定專項治理工作方案，徹底排查我市醫(yī)療保障基金管理風(fēng)險隱患。通過查處一批欺詐騙保典型案例，曝光一批典型案件，確保各類專項治理工作扎實落地。歸類梳理典型性問題并找出解決辦法，解決一批醫(yī)療保障基金監(jiān)管中存在的深層次矛盾，破解一批長期以來沒有解決的老大難問題，建立完善一批醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度，形成系統(tǒng)的監(jiān)管體系。按照“誰管理、誰負責(zé)，誰審批、誰負責(zé)”的要求，壓實風(fēng)險防控責(zé)任，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保、套保或挪用貪占各類醫(yī)療保障資金的違法違規(guī)行為，守護好人民群眾的每一分“保命錢”。
二、組織保障
建立沅江市打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，強化部門協(xié)同，全面建立部門信息共享機制和行刑銜接機制，在分管副市長領(lǐng)導(dǎo)下，相關(guān)部門單位按職責(zé)分工做好相關(guān)工作。
市集中整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)市醫(yī)保局，辦公室主任由市醫(yī)保局局長兼任，副主任由市醫(yī)保局分管基金監(jiān)管的副局長兼任，下設(shè)綜合宣傳組、制度規(guī)范組、檢查督導(dǎo)組，根據(jù)工作需要從有關(guān)部門抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干組成工作專班，統(tǒng)籌推進各項工作。
三、整治內(nèi)容
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)整治重點
一是嚴厲打擊以“假病人、假病情、假票據(jù)”為主的欺詐騙保行為。二是集中整治分解住院、分解收費、串換收費、重復(fù)收費等套取及違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。三是集中整治分解住院費用、過度診療、過度檢查等問題，加重參保人員醫(yī)藥負擔(dān)的行為。四是集中整治藥品、高值耗材集中采購違規(guī)行為，特別是藥品、醫(yī)用耗材購銷造假騙保行為。五是集中整治醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助參保人員重復(fù)開具發(fā)票或重復(fù)報賬的行為。
（二）定點藥店整治重點
一是集中整治特殊門診藥店串換藥品的行為。二是集中整治為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利醫(yī)藥服務(wù)的行為。三是集中整治虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目騙保的行為。四是集中整治允許使用醫(yī)保個人賬戶購買生活用品等行為。
（三）參保人員整治重點
一是集中整治使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的行為。二是集中整治通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。三是集中整治將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用的行為。四是集中整治重復(fù)享受醫(yī)保待遇的行為。五是集中整治利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的行為。
（四）經(jīng)辦機構(gòu)整治重點
一是集中整治經(jīng)辦機構(gòu)工作人員“內(nèi)外勾結(jié)”貪占醫(yī)保基金的違法犯罪行為。二是集中整治經(jīng)辦機構(gòu)利用醫(yī)保費用結(jié)算、協(xié)議簽訂、目錄匹配等權(quán)力，謀取私利等違法犯罪行為。三是集中整治醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控管理不到位，內(nèi)控風(fēng)險漏洞較大等問題。四是集中整治日常審核不到位，執(zhí)行醫(yī)保政策走樣，違規(guī)擴大醫(yī)保基金支出范圍等行為。
（五）醫(yī)藥企業(yè)整治重點
一是集中整治部分集中采購藥品、醫(yī)用耗材采購不足、斷供、捆綁銷售等問題。二是集中整治醫(yī)藥購銷中，給予各級各類醫(yī)療機構(gòu)、集中采購機構(gòu)及其工作人員回扣或其他不正當(dāng)利益問題。三是集中整治集采中選產(chǎn)品降價后降質(zhì)的問題。四是集中整治藥品價格監(jiān)測預(yù)警機制不健全，導(dǎo)致部分藥品價格異常上漲。
（六）政府部門整治重點
一是集中整治醫(yī)保部門巡視、巡查、審計發(fā)現(xiàn)問題整改不到位問題。二是集中整治醫(yī)藥機構(gòu)反映強烈的醫(yī)療服務(wù)價格不規(guī)范問題。三是集中整治過度診療缺乏界定標準的問題。四是集中整治醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門、醫(yī)藥企業(yè)之間的債務(wù)問題。五是集中整治因信息共享不暢導(dǎo)致死亡、服刑在押人員繼續(xù)劃撥個人賬戶、享受特殊病種門診待遇等問題。六是集中整治擠占挪用醫(yī)保基金整改措施不到位的問題。
四、實施步驟
（一）籌劃部署階段（6月-7月）
制定印發(fā)工作方案并組織實施，公布舉報途徑，公開征集問題線索。舉報電話：0737-2726749；電子郵箱：yjyb@163.com。
（二）自查整改階段（8月）
全市在原有的自查自糾基礎(chǔ)上，按照集中整治方案要求，推進排查升級擴面，查深查實查精準。一是全面查擺問題。要對照重點整治內(nèi)容全面梳理我市各責(zé)任主體在規(guī)范使用與管理醫(yī)保基金方面存在的問題，建立問題清單和責(zé)任清單。二是深挖矛盾根源。針對整治重點深挖在規(guī)范使用醫(yī)保基金過程中各部門存在的深層次矛盾根源，形成從源頭化解矛盾糾紛的合力。三是鼓勵自行整改。對照問題清單，實行立行立改，需要一定時間整改的，明確整改時限按期整改到位。對自查主動改到位的，一律從寬處理。
（三）督導(dǎo)整改階段（9月-11月）
一是嚴格按要求全面配合省、益陽市醫(yī)療保障局開展督導(dǎo)檢查。二是集中督導(dǎo)整改。集中整治工作協(xié)調(diào)機制配合上級集中督導(dǎo)整改的同時，認真組織督導(dǎo)各責(zé)任主體對照問題清單逐條整改銷號。
（四）總結(jié)提高階段（12月）
認真分析總結(jié)集中治理中發(fā)現(xiàn)的問題與風(fēng)險點，根據(jù)省級和益陽市下發(fā)各項制度針對性地健全完善我市醫(yī)保基金監(jiān)督管理制度，通過完善醫(yī)療價格服務(wù)體系、健全制度流程、強化智能監(jiān)管、加強醫(yī)藥價格監(jiān)測、推進監(jiān)管信用體系建設(shè)等堵塞漏洞、防控風(fēng)險，進一步建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長效工作機制。
五、工作要求
（一）提高政治站位。開展打擊欺詐騙保挪用貪占醫(yī)保基金違法行為，是貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于民生工作重要論述和醫(yī)保基金監(jiān)管工作系列指示批示精神的重要舉措，是踐行“兩個維護”的具體行動。要敢于較真碰硬，絕不走過場、搞形式。各有關(guān)部門要進一步提高政治站位，按責(zé)任分工切實履職盡責(zé)，確保集中整治工作有力有序推進。
（二）務(wù)求工作實效。統(tǒng)籌年度基金監(jiān)管檢查任務(wù)，督促醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)主動落實自我管理主體責(zé)任，推進履行行業(yè)自律公約，樹立一批遵紀守法先進典型。匯總普遍存在的共性問題，尋找問題發(fā)生的規(guī)律和原因，加強部門之間的溝通協(xié)調(diào)，積極探索研究解決方案。強化集中整治行動人員和資金保障工作，強化技術(shù)手段支撐，在排查整改與監(jiān)督檢查中充分發(fā)揮第三方力量優(yōu)勢，提升工作效率。
（三）營造良好氛圍。切實落實基金監(jiān)管集中宣傳月活動和上級關(guān)于全面加強基金監(jiān)管工作的要求，在原有宣傳發(fā)動的基礎(chǔ)上，再發(fā)動、再升溫，持續(xù)開展集中整治行動輿論引導(dǎo)和正面宣傳，多形式多方法多手段全面深入宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)法規(guī)政策，營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。暢通舉報投訴渠道，運用好舉報獎勵辦法，鼓勵和引導(dǎo)社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，形成監(jiān)督合力。
（四）嚴格考核問責(zé)。對集中整治工作不落實、推諉塞責(zé)、弄虛作假的，要嚴肅追究責(zé)任。對于因工作不到位、不落實而引起重大欺詐騙保事件的，要實行一案雙查，在查處直接責(zé)任人的同時，依紀依法追究主體責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，以嚴肅問責(zé)確保集中整治工作取得實效。