行政復議申請書[公民/法人或者其他組織]
申請人：（姓名） 性別 出生年月
身份證（其他有效證件）號碼 工作單位
住所（聯系地址） 郵政編碼 電話
[（法人或者其他組織）（名稱）
住所（聯系地址） 郵政編碼 電話
法定代表人或者主要責任人（姓名） 職務
委托代理人：（姓名） 電話
被申請人：（名稱）
行政復議請求：
。
事實和理由：
此致
（行政復議機關名稱）
附件：1.申請書副本 份
2.申請人身份證明材料復印件
3.其他有關材料 份
4.授權委托書（有委托代理人的）
申請人（簽名或者蓋章）：
（申請行政復議的日期） 年 月 日